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À RETOURNER à
J. CORMIER—T&A 2016
34 Rue du ll novembre - 44110 Châteaubriant
Tél 02 40 28 08 87 - jocelyne.cormier@orange.fr

Participant
Nom :
Prénom :
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Ville :
Mobile :
Mail :
Interne/CCA (<35ans)
Inscription Qté Prix unitaire Total
Congrès T&A
Dîner lundi 11 juillet T&A
Forfait extension mercredi 13/07 0 €
Total à régler €

Seules les inscriptions accompagnées de leur règlement (chèque bancaire à l’ordre de GEROB—T&A 2016 ou photocopie de l'ordre de virement) pourront être prises en considération.
En cas de règlement global pour plusieurs congressistes, indiquer le détail du règlement, les noms et prénoms des congressistes pour lesquels le règlement est effectué.

Etablissement Guichet N° Compte Clé RIP
20041 01013 0294514W04 46

IBAN
FR96 2004 1010 1302 9451 4W03 446

Domiciliation
La Poste—Centre financier de Rennes
35 900 Rennes Chèques France

Titulaire du compte : GR Etude Recherche Orthop
Hôpital MORVAN—5 Av Foch—29200 BREST